指南速递 | 妊娠期普外科急症该如何处置？（下）

妊娠期间普外科急症的处理一直是临床上的难点，药物与检查的安全性需严格把关。《2024 ASGBI指南：妊娠期普通外科急诊》旨在汇集现有证据，关注妊娠期的特殊生理变化，为医生在紧急处置妊娠期普外科急症时提供决策支持，确保母婴安全。妊娠期肛周疾病妊娠期间的生理变化会加重肛周疾病，最常见的是痔疮和肛裂。15%-41%的孕产妇患痔疮，主要发生在妊娠晚期。危险因素包括便秘、痔疮或痔疮病史，以及新生儿体重超过3800克。妊娠期痔疮妊娠期间因血容量和腹内压增加等生理因素，再加上激素变化，可引起肛周静脉曲张，易导致痔疮，故治疗方法与非妊娠患者不同。痔疮通常表现为出血、疼痛、肿胀、瘙痒或烧灼感。许多症状在分娩后会自动消退。 2005年Cochrane系统评价报告的妊娠期症状性痔疮治疗的RCT证据非常有限。确定了两项使用口服维甲酸（一种用于治疗慢性静脉功能不全的药）试验，仅包括了150名女性。尽管试验显示可缓解一些症状，但这不足以证明这种治疗在妊娠期是安全的。局部用药可用于治疗非妊娠痔疮患者。虽然没有明确的证据表明这些药物对妊娠有危害，但在妊娠期，特别是妊娠早期，用药应始终小心谨慎。一项前瞻性研究表明，外用氢化可的松是妊娠晚期痔疮的有效治疗方法，与安慰剂相比，没有产生任何不良的产科并发症。为了增加粘膜接触时间，应在排便后和睡觉时使用。橡皮筋环扎痔疮是控制I-III级痔疮症状的低风险选择。这种治疗方法仅在一项回顾性对照研究中评估妊娠期使用的安全性，对其中45例妊娠患者进行了12个月的电话随访，在一到两次治疗期间，所有患者均有效的缓解症状，唯一并发症是1例患者出现直肠疼痛，需要去除橡皮筋。关键问题4.1：对于一名妊娠期痔疮患者，改变生活方式是否比其他方法能更有效在减轻症状？建议：痔疮在妊娠期非常常见，改变生活方式，包括高纤维饮食、运动、冰袋冷敷和减少屏气用力，可以降低其发病率。妊娠期不建议也很少需手术干预，因为这些症状通常会在产后消失。证据水平：IV 推荐等级：GP 强烈同意70%，同意20% 妊娠期血栓性痔疮血栓性痔疮发病率为2%-8%，在产后很常见，但也出现在妊娠晚期，与便秘有关。由于证据有限，妊娠期血栓性痔疮的治疗存在争议，可选择保守治疗或早期手术治疗。2020年欧洲结肠直肠学会指南建议对患者进行早期手术。但是该指南是基于25例患者在局麻下接受痔疮切除术的单一中心回顾性研究。最近，又发表了3项单一中心回顾性研究。一项来自美国的研究显示40例患者在门诊局麻下开展早期手术治疗无产科并发症。来自中国的进一步研究评估了35例接受Ligasure痔疮切除术的患者，结果表明接受Ligasure痔疮切除术的患者疼痛缓解更快，恢复时间更短，复发率更低，满意度更高，且术后并发症较少，对母亲或胎儿无显著风险。来自土耳其的13例经手术治疗的患者没有出现产科并发症。越来越多的证据表明，对于症状非常严重的妊娠期患者，可以考虑进行早期手术。关键问题4.2：对于妊娠血栓性痔疮的患者，手术治疗是否比保守治疗对胎儿更安全？建议：对血栓形成的器质性痔疮的妊娠期患者，痔疮切除术可在不影响妊娠结局的情况下缩短症状持续时间。证据水平：III 推荐等级：B 强烈同意36%，同意55% 妊娠期肛裂妊娠期肛裂很常见，发病率高达20%，主要原因是便秘引起的坚硬而粗大的粪便，在极少数是由于慢性腹泻引起的，在妊娠晚期和产后更为常见。急性肛裂（病程少于6周）通常采用保守治疗，包括饮食调整，如增加水分摄入、使用泻药、高纤维饮食和坐浴。推荐局部治疗（如三硝酸甘油直肠软膏、局部地尔硫卓或硝苯地平）作为非妊娠患者中慢性肛裂（病程超过6周）或保守治疗无效肛裂的一线治疗。虽然没有关于这些治疗方法在妊娠期应用的研究，但没有证据表明它们会造成伤害，尤其是局部用药，美国胃肠病学会建议在妊娠期使用，细菌间肉毒杆菌毒素也可用于非妊娠患者，并且有一些证据表明在妊娠患者中也是安全的。妊娠期疝治疗疝气形成的并发症占值班普外科医生相当大的工作量。已知妊娠期的解剖和生理变化与腹上疝有关。尽管如此，妊娠期需要紧急修复的疝气类型是极少的。没有证据表明妊娠期腹壁疝会影响产妇正常阴道分娩。妊娠期脐疝和腹疝的急诊手术治疗一篇来自欧洲和美国疝学会的系统综述和最新指南报告了妊娠期脐疝和腹疝的治疗，但这报告仅基于案例分析和病例报告。病例最多的是来自美国外科医师学会国家手术质量改进工程的126例患者，其中只有71例是因嵌顿或绞窄行妊娠期疝修补，其余的患者采用其他手术，3位患者采用开放式网片修补，5位患者进行腹腔镜下修补，其余患者行开放式缝合修补术，有证据表明接受开放式网片修补的女性可能会在随后的妊娠期中出现修补部位疼痛。关键问题5.1：如果在妊娠期出现疝气触痛或嵌顿，应建议进行缝合修补术还是网片修补术以减少复发？建议：妊娠期嵌顿性原发性脐疝或腹壁疝的处理方法与非妊娠患者相同。如果需要手术，开放式缝合修补术是首选。证据水平：III 推荐分级：B 强烈同意63%，同意18% 欧洲疝指南讨论分析使用网片修补与缝合修补的优缺点，普遍支持妊娠期腹壁疝患者行缝合修复。关键问题5.2：如果孕妇出现仅含大网膜的触痛疝，是采取保守治疗还是手术治疗对胎儿最有利？建议：妊娠期仅含网膜的触痛疝的处理方法应与非妊娠患者相同，可能需要进行手术治疗。证据水平：III 推荐分级：B 强烈同意72%，同意27% 妊娠期腹腔镜下疝修补术急诊腹腔镜腹下疝修补术在非妊娠患者中有很好的应用，有利于减少手术部位感染并缩短住院时间。虽然对妊娠期患者使用腹腔镜手术一直有顾虑，但正在被越来越多地应用于阑尾切除术、胆囊切除术和卵巢扭转手术。足够的文献证明腹腔镜手术对母胎的安全性。但腹腔镜下修补术的成功取决于患者的生理状况、孕周以及外科医生充分利用其优势确保安全的技能。关键问题5.3：如果出现妊娠期触痛疝或嵌顿疝，建议开腹还是腹腔镜修补术以减少妊娠并发症？建议：如果出现妊娠期触痛疝或嵌顿疝，可考虑腹腔镜手术，但要考虑到孕周和现有外科医生的技能和能力。证据水平：IV 推荐等级：GP 强烈同意60%，同意20% 妊娠期腹股沟疝腹股沟疝在妊娠期并不常见，因为子宫增大覆盖了腹股沟和股管。但应重视症状非常相似的圆韧带精索静脉曲张的误诊。间歇性肿块的病史，尤其在久站将近一天时更严重，一触即痛且难以恢复。圆韧带精索静脉曲张的治疗方法与腹股沟疝的治疗方法截然不同，虽然它在随后妊娠中复发率约为90%，但不需要手术治疗，所有报道的病例均在产后得到缓解。因此，有必要对怀疑有腹股沟疝的孕妇超声检查。妊娠期切口疝妊娠期与切口疝相关的并发症很少见，仅有少数的病例报告，可能是由于小肠梗阻和绞窄的罕见原因。妊娠子宫嵌顿应考虑通过下腹部横切口（Pfannenstiel切口）或下腹中线切口解决。有时可以用腹部固定器缩小疝并加以控制后择期剖宫产，随后通常使用网片修补切口疝。上消化道并发症妊娠对上消化道有直接的影响，孕酮会导致胃排空延迟，胎盘产生的胃泌素可能会增加胃酸。妊娠期消化性溃疡疾病由于妊娠期的生理变化，整个妊娠期出现反流症状加重的情况是很常见的，但消化性溃疡及其并发症的发生率却非常低。消化道溃疡病的手术并发症发病率更低。2022年的一篇文献综述报道了在过去的40年里，妊娠期消化道溃疡病穿孔仅6例，其中1例还与之前的减重手术有关，另5例发生在妊娠晚期，穿孔部位在十二指肠。大量的病例报告显示，消化性溃疡病的穿孔发生在产后阶段，这表明妊娠期低发病率可能是妊娠直接相关，与妊娠相关的生活方式改变无关。尚无因妊娠期消化性溃疡出血而手术的病例报告。妊娠期自发性食管破裂自发性食管破裂（Boerhaave综合征）包括因剧烈呕吐导致的食道破裂。如果不及早发现，死亡率高达40%。妊娠期是呕吐加剧的时期，尤其是妊娠剧吐的患者，然而，尽管如此，自发性食管破裂在妊娠期是非常罕见的。少数病例报告描述了妊娠期的这种现象都发生在早期妊娠，如果呕吐的患者出现了外科肺气肿或背部放射性剧烈疼痛，就应该怀疑。尽管有一患者需要一段时间的肠外营养，但都没有进行手术治疗。妊娠期减重手术并发症越来越多育龄期女性接受减肥手术。这类手术的远期并发症并不罕见，具体取决于所采取的术式，例如，高达50%的患者采取腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB），高达20%的患者采取胃旁路术（RYGB），这些可能需要长期的修正手术。在减重手术后，妊娠后转诊给值班普外科医生的患者正在增加。然而，妊娠本身似乎并不会增加减重手术并发症的发生率。在荷兰对减重医疗机构进行的全国性调查中，18个医疗机构中有7个至少有1名在减重手术后的妊娠期出现腹痛和严重并发症的患者，虽然没有孕产妇死亡的病例报告，但有1名胎儿死亡。妊娠期（Roux-en-Y）胃旁路术后腹内疝腹内疝是（Roux-en-Y）胃旁路术后可能发生严重危及生命的并发症。2016年的一项系统综述并报道了2004年至2015年间的52例病例。大多数患者在妊娠中期或晚期出现腹痛，三分之一的患者还伴有恶心或呕吐。关键问题6.1：有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术史的，如果怀疑有内疝的妊娠患者，应转诊专业减重外科医生还是由值班普外科医生进行治疗？建议：对于原因不明的上腹疼痛并有Roux-en-Y 胃旁路手术史的妊娠患者，应进行超声成像和上消化道内窥镜检查排除其他原因，（MRI如果没有，可以使用口服造影剂的增强CT）诊断内疝。如果怀疑内疝，但又不能马上有专业的减重医生，应考虑由值班普外科医生进行紧急腹腔镜检查或剖腹手术。证据水平：IV 推荐等级：C 强烈同意56%，同意44% 妊娠期胃束带并发症胃束带术（LAGB）是既往最常见的减重手术之一。然而，由于并发症发生率高，受欢迎程度已下降，现在，虽然胃束带术（LAGB）只占减重手术的一小部分，但许多女性仍然有胃束带。如果放置胃束带和妊娠的时间间隔较短，在妊娠期，特别是妊娠中期，可能发生胃束带滑脱，造成胃流出道阻塞。81例胃束带术（LAGB）后妊娠的病例中，2例患者出现轻度滑脱，需要取带。也有报告1例胃束带术（LAGB）后患者在妊娠晚期出现了胃穿孔。胃束带术（LAGB）后腹痛或呕吐的妊娠期患者应接受与非妊娠患者一样的治疗。应考虑用一根Huber针从胃束带中取液或必要时在超声引导下进行穿刺，同时应征求减重外科医生的意见，如果出现紧急不适，需要紧急手术干预。妊娠期脾动脉瘤破裂及其他原因引起腹腔内出血的原因妊娠期自发性腹腔内出血（SHiP）定义为妊娠期或产后42天内的急性腹腔内出血，不包括外伤、子宫破裂或异位妊娠。虽然这种妊娠并发症非常罕见，但在普外科医生值班时的母亲（3%）和胎儿（25%）的死亡率高。SHiP最常见于妊娠晚期，与高龄孕产妇和人工辅助生殖技术有关。 SHiP的发病率为0.04-0.1/1000，患者表现为腹痛和低血容量性休克。常被误诊为胎盘早剥，故常在紧急剖宫产后确诊。报道腹腔内出血量为1600ml。 SHiP最常见的部位是盆腔，如子宫壁、阔韧带、附件等。脾动脉瘤破裂（SAA）是最常见的非盆腔原因，但也有其他导致脾出血的原因，如自发性脾破裂和脾静脉破裂，以及肝破裂和髂动脉瘤破裂。最近，子宫内膜异位症，特别是同时进行辅助生育治疗时，已成为SHiP的一个常见病因。大约三分之一的病例没有明确出血的原因。对于被请到产科手术室处理腹腔内出血的普外科医生，转为腹部正中线切口开腹手术和四象限填塞的正规损伤控制开腹术可能是一种挽救生命的方法。另外，如果腹腔内出血容量不过多且患者生命征平稳，可关闭下腹部横切口（Pfannenstiel切口）并进行CT血管造影来确定出血部位，并在必要时进行血管内处理以降低发病率。关键问题7.1：对于剖宫产术中确诊为腹腔内出血的妊娠期患者，应进行影像学检查，还是进行腹部正中线切口剖腹探查术？建议：当一位腹腔内出血的患者因初步诊断为胎盘早剥到产科手术室剖宫产时，最常见的出血部位要么是盆腔，要么找不到出血部位。如果没有持续出血的迹象，应考虑关腹并立即CT血管造影，因为如果随后确定是盆腔外的出血，必要时可使用栓塞治疗。但如果患者持续出血，则应进行正中线切口剖腹探查，以确定盆腔外的出血部位，最有可能来自肝脏或脾脏。证据水平：III 推荐等级：B 强烈同意55%，同意45% 妊娠期脾动脉瘤脾动脉瘤（SAA）是最常见的内脏动脉瘤。这类动脉瘤的发展被认为与妊娠的病理生理变化有关，而与动脉粥样硬化无关。人群中的患病率为0.1%-0.2%，在女性，尤其是多胎妊娠的女性中发病率要高出4倍。最近一项关于妊娠期脾动脉瘤的系统综述中报道了84例，其中89.3%的病例在破裂时被发现。2019-2021年英国孕产妇、新生儿和婴儿临床结果审查方案中的241例孕产妇死亡病例中，4例患者死于妊娠期脾动脉瘤破裂。尽管表现不典型且常被误诊为胎盘早剥或肺栓塞，脾动脉破裂常表现为上腹部疼痛，通常伴有肩尖疼痛、恶心、伴晕倒和低血容量性休克的胸痛。15%的脾动脉瘤破裂患者中发现双重破裂现象，最初血液被局限在小囊时症状很轻，通常在48小时内发生全面破裂和循环衰竭。常在紧急剖宫产后的剖腹探查中确诊。然而，超声扫描评估已被推荐用于诊断腹腔出血，以使普外科团队能够早期参与。如果有时间，可以用超声成像或更少见的CT进行诊断。对于最初病情稳定的患者，必要时可以成功地进行血管内治疗，但是，绝不能推迟修复，因为发生不受控的破裂时死亡率很高。妊娠期外科疾病的治疗地点建议加强对妊娠期患者的最佳治疗以确保母胎最佳结局。当患者被转诊给值班普外科医生时，一个常见的难题是病人应该在哪里接受治疗——在外科病房还是妇科或产科病房？为寻找这个问题的答案而进行的系统回顾，没有发现任何直接解决这个问题的文献。但是，皇家医学院提供了一个急救工具包。他们意识到了使用MEWS的重要性（见外科医生管理妊娠期患者的部分），它描述了“当地住院患者共享医疗资源和（应有的）适宜服务，以应对出现紧急医疗问题的妊娠期患者，包括她们应该在哪里得到治疗”。为了提供最佳的外科护理，在外科病房由护士、医生和其他熟悉外科疾病管理的团队成员一起诊治是有好处的。然而，应该认识到，妊娠本身和妊娠带来的并发症可能与外科疾病相似，这些患者可能最好由助产士、妇科医生和产科医生治疗，因此，在确诊之前，妊娠患者可能最好在妇产科病房进行治疗。关键问题8.1：转诊到普外科团队的妊娠期患者是应该在外科病房还是在妇产科病房接受治疗？建议：确诊外科疾病的妊娠期患者最好在外科病房接受外科医生的治疗。产科团队应定期进行随访，并根据产科团队的建议进行胎儿监护。负责患者的医护人员应了解患者病情恶化早期预警的修改参数。如果临床诊断不明确，患者应在妇产科病房由妇产科医生治疗。外科团队应定期复诊，直到诊断明确为止。证据水平：IV 推荐分级：GP 强烈同意45%，同意35% 结论在这些指南中，一直强调为母亲提供最佳医疗以改善胎儿结局的重要性。由于发表的论文数量少，所研究的患者群体证据水平低，指南的效力受到限制。经证明，应优先与患者和家属充分分析风险。参与这些患者诊疗的所有学科的高职称人员之间的及时沟通至关重要。必要时治疗应在也能提供新生儿重症监护的中心进行。当妊娠期患者在普通病房接受治疗时，应使用妊娠期疾病的早期预警评分。应支持普外科医生共同参与管理这些病人，并制定循证医学证据和专家建议。然而，确定这一指导方针需要研究更多被忽视的人群。译者：艾旭阳（厦门大学医学院）审校：郑剑兰（厦门大学附属成功医院、陆军第73集团军医院）