女性生育力保存ESHRE++2020年指南解读

女性生育力是指女性孕育活婴的能力，因卵巢功能的不可逆及卵巢组织的不可再生性，女性生育力保存受到了越来越多的重视。女性生育能力随年龄增加而逐渐下降。在生育前因疾病或相关治疗导致生育力下降甚至衰竭，困扰着越来越多的女性。目前的抗肿瘤治疗可以提高年轻肿瘤患者长期生存率，但也可能导致生育力降低。随着肿瘤发病年轻化，年轻肿瘤患者的生育需求获得更多关注。但目前我国年轻肿瘤患者生育力保存的实施仍然存在很多问题：如患者和医生对生育力保存技术认识不足，且态度保守；治疗过程中缺少生殖科专家的意见；对生育力保存患者缺乏长期随访和信息管理不完善等。在过去20年中，由于越来越认识到治疗癌症和其他严重疾病导致生育能力丧失问题的重要性，卵母细胞玻璃化冷冻、卵巢组织冷冻保存和自体移植关键技术的攻克，生育力保存得到了巨大发展。我国的生育力保存起步晚，但开展受限，仍存在一定的地域差异，医患观望态度凸显，目前受益人群极为有限。为改善上述现状，首先应提高医生对生育力保存的了解，包括相关技术的进展和适用人群、干预时机，以及癌症治疗结束后何时妊娠、如何妊娠等。本文结合我国的现行政策，对2020年欧洲人类生殖与胚胎学学会发布的女性生育力保存指南（简称“ 指南”）的部分相关内容进行解读，供同道们参考。 1 生育力保存人群女性生育力保存的方法主要有胚胎冷冻、卵子冷冻和卵巢组织冷冻，目前公认的首选方案为胚胎或卵子冷冻。卵子冷冻是青春期后患者保存生育力的标准方案，OTC是青春期前儿童保存生育力的主要方法。该指南主要涉及青春期后生育力保存人群，包括4类生育力保存人群：①青春期后女性诊断为癌症在接受化疗前；②青春期后女性患有良性疾病需要接受卵巢损伤的治疗或有过早丧失生育能力的患者；③变性人，且出生时为女性；④与年龄相关的生育力降低请求卵母细胞冷冻的女性。 2 生育力保存咨询基于中等质量证据为癌症患者提供生育力保存信息的重要性以及患者的具体需求，指南指出适合扩大推荐范围，临床医生应向患者提供以下咨询信息： ①癌症、其他疾病及其治疗对生殖功能的影响；②癌症、其他疾病及其治疗对生育能力的影响；③生育力保存的选择；④生育力保存后冷冻保存的相关问题；⑤后续生育及不孕不育治疗；⑥性腺毒性治疗后妊娠问题；⑦其他生育和育儿选择。至于如何向患者提供有关保留生育力保存选择的信息指南提出了信息清单，供临床医生按需求和偏好选择使用，以便更好地向患者提供信息。指南建议，临床医生在做生育力保存决策时需给予患者心理支持和咨询。尽管目前尚未对其临床受益程度进行研究，但有低质量研究表明心理支持对生育力保存结局没有负面影响。临床医生亦可考虑将存在心理困扰危险因素的生育力保存患者转介给心理专科。 3 患者的选择与评估 3.1 适宜人群的选择 ①所有接受生殖腺毒性相关治疗的患者都应评估性腺毒性的风险。 ②为评估性腺毒性的个体风险，对于大多数患者应综合考虑治疗方案、患者特征及疾病的特点。有研究表明，年龄（与治疗前卵巢储备密切相关）和治疗类型、药物剂量是影响性腺毒性风险的关键因素。其他可能潜在影响的相关因素包括遗传性因素，譬如大多数证据表明乳腺癌易感基因在生殖细胞中突变导致早发性卵巢功能不全。此类患者需要在生育力保存前对适应证和风险进行单独评估，并建议多学科团队对风险进行准确评估，对于已存在明显POI的妇女，不建议生育力保存。 ③对于卵巢储备功能降低的女性，生育力保存的价值尚不明确，建议根据需要个体化选择生育力保存。 3.2 评估方法为预测对卵巢刺激的高、低反应，建议使用窦卵泡计数（AFC）或AMH评估卵巢储备功能。 3.2.1 治疗前卵巢储备的评估治疗前卵巢储备以AMH水平衡量，其与性腺毒性治疗后卵巢功能恢复有关。指南建议对诊断为乳腺癌或血液系统恶性疾病的绝经前妇女进行生育力保存前卵巢功能评估，推荐通过ＡＭＨ水平来预测治疗后卵巢功能的恢复。对于其他恶性肿瘤的患者，由于支持数据有限，基于与乳腺癌和恶性血液系统疾病相同的证据和考虑，可进行治疗前卵巢储备功能检测，检测水平与治疗后生育能力可能具有相关性。 3.2.2 治疗后生育力和POI风险的评估在预测治疗后POI风险时，应考虑年龄、拟使用性腺毒性治疗类型和药物剂量，以及治疗前AMH水平。指南基于AMH评估的局限性，以及治疗后卵巢功能存在其他影响因素，强调在预测治疗后POI和（或）不孕风险时考虑多个因素的重要性，而不是单纯根据治疗前AMH水平进行估计。治疗前AMH水平与预测生育能力或妊娠机会似乎相关性较低，因为这方面的证据非常有限。 3.2.3 关于卵巢储备功能检测评估的特殊情况 3.2.3.1 系统性红斑狼疮（SLE）在SLE治疗中，环磷酰胺导致AMH水平下降，降低卵巢刺激反应性。但SLE患者的卵巢储备功能检测似乎与生育结局无关，SLE合并低AMH水平的妇女仍可能妊娠。因此卵巢储备功能检测对于指导SLE患者的生育力保存选择或治疗决策的相关性较低。 3.2.3.2 子宫内膜异位症严重子宫内膜异位症患者尤其是双侧子宫内膜异位囊肿，AMH水平较低，发生POI的风险较高。手术治疗可进一步影响卵巢储备和AMH水平。关于AMH水平用于预测未来妊娠机会或用于评估是否需要保留生育功能，目前相关的研究报道结论不一，仍然没有定论。