ISGE指南：宫腔镜子宫肌瘤切除术

引言子宫粘膜下肌瘤占所有子宫肌瘤的5.5-10% ，在50岁时子宫肌瘤患病率高达70-80% [1]。其在美国每年的经济成本超过乳腺癌、卵巢癌和结肠癌[2,3]。突入宫腔的子宫粘膜下肌瘤，可能会在月经期诱发大量子宫出血以及剧烈痛经，也易使患者不孕[4]。宫腔镜下子宫肌瘤切除术（Hysteroscopic myomectomy ，HM）是子宫粘膜下肌瘤的一线微创保守手术治疗方式，适用于尚未完成生育的女性。国际妇科内窥镜学会（International Society for Gynecologic Endoscopy，ISGE）旨在从目前可用于HM的最佳证据中为临床医生提供推荐建议。材料和方法国际妇科内窥镜学会HM工作组总结了与宫腔镜下子宫肌瘤切除术相关的重点临床问题（见表1），据此在 Medline，PubMed以及Cochrane数据库中进行了搜索。我们收集并分析了自2005年1月至2021年6月发表过的相关英文文献，包括原始著作，综述，欧洲妇科内窥镜学会（European Society for Gynecological Endoscopy，ESGE）和美国妇科腹腔镜协会（American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL）发表过的相关指南。依据GRADE评价系统（http://www.gradewor-kinggroup.org; 见表2），针对每一个临床问题，我们将可用信息根据证据等级进行了分级，并且在多轮文献分析及专家讨论的基础上提出推荐建议。经ISGE伦理委员会裁定，本研究不需要进行伦理审批。结果和讨论文献综述，思考分析，推荐建议术前评估临床上，出现异常子宫出血时可怀疑是否存在子宫粘膜下肌瘤，可进一步通过影像学检查进行诊断。影像学检查包括超声（ultrasonography ，US）、生理盐水灌注子宫超声显像（saline infusion sonohysterography ，SIS），核磁共振（magnetic resonance imaging ，MRI），和/或诊断性宫腔镜检查[1,2,4]。通过组织学检查可确认最终诊断[5]。全面评估患者和子宫肌层病变的详细特征，旨在确定 HM 的合适候选人，评估手术风险，减少并发症，并有助于手术的成功完成。对既往资料进行采集和分析，进行体格检查，妊娠和妇科恶性疾病（宫颈癌及内膜癌）患者根据指南应被排除在外[6]，对子宫进行充分评估。术前子宫评估的目的是: 确定所有子宫病变，确定子宫粘膜下肌瘤的数量、位置、大小、肌层穿透情况及结节与浆膜之间的最小距离，将子宫肌瘤与子宫其他疾病进行鉴别（如子宫腺肌瘤）。超声因其实用性、可靠性和成本效益[7]是评估子宫肌层的首选影像学检查手段。2015年国际子宫形态学超声评估（Morphological Uterus Sonographic Assessment，MUSA）小组发表了超声下子宫肌层病变描述术语共识，其中就术语、定义和测量方法进行了统一。这些术语、定义和测量方法可用于描述和报告正常和病理性子宫肌层相关的超声检查结果[8,9]。根据 Pereira 等人的研究(2021)，以宫腔镜检查为金标准评价经阴道超声诊断宫内病变的准确性，诊断子宫肌瘤的敏感性为46.7% ，特异性为95.0% ，准确率为87.9% ，Kappa 指数为0.46[10]。高质量的证据支持SIS在诊断子宫粘膜下肌瘤方面与宫腔镜同样有效，SIS和宫腔镜检查均优于经阴道超声检查[11,12]。在评估子宫肌瘤凸向宫腔及穿透肌层的范围上，SIS可以提供的信息与宫腔镜检查联合经阴道超声所提供的信息相当。在子宫肌瘤的诊断上，Stamatopoulos等人研究表明，MRI的敏感性为94.1%，特异性为68.7%，阳性预测值为95.7%，阴性预测值为61.1% [14]。MRI在提供有关子宫粘膜下肌瘤的准确信息方面被认为优于其他技术 [7,14-17]，但对所有患者常规使用并不具有成本效益。对于体重指数高、肌瘤数量多、子宫体积大、同时存在其他子宫或盆腔病变的患者，可以进行MRI检查[7]。MRI和超声在诊断子宫腺肌病/腺肌瘤方面具有相同的特异性，但比超声具有更高的敏感性 [1,18]，由于治疗策略不同，应在术前将子宫腺肌病/腺肌瘤与子宫肌瘤区分开来。当超声指示非典型病变时，增强MRI检查适合用来对子宫肌层恶性肿瘤可能性大小进行术前评估[5]。据报道，接受宫腔镜手术的患者中子宫肉瘤的发生率为 0.13% [19,20]。 CT、CT仿真宫腔镜检查和子宫输卵管造影因为不能提供准确的信息，很少用于拟行HM的患者。