指南速递 | 宫颈环扎术(上)

1.重点推荐 2.背景和范围环扎术仍然是对有早产和妊娠中期胎儿丢失风险的妇女进行预防性干预的标准选择之一，并且被大多数产科医生使用，尽管难以确定最受益的妇女人群。该手术是在 1902 年首次在有妊娠中期流产史或提示宫颈机能不全的自发性早产史的妇女中进行该手术，即缝合子宫颈，目的是防止再次流产。宫颈机能不全是一种不精确的临床诊断，经常应用于有这种病史的女性，假设其宫颈“虚弱”并且在怀孕期间无法保持闭合。最近的证据表明，宫颈完整性可能不是一个二分变量，而是一个连续体，不仅受到与宫颈内在结构相关的因素的影响，而且还与导致子宫颈过早消失和扩张的过程有关。虽然环扎可为“脆弱”的宫颈提供一定程度的结构支撑，但它在维持宫颈长度和宫颈内膜粘液栓作为上行感染的机械屏障方面的作用可能更为重要。对于最佳环扎技术、缝合时间、紧急环扎插入前羊膜穿刺术的作用以及插入后的最佳护理缺乏共识。并发症没有得到很好的记录，而且通常很难与潜在疾病固有的风险区分开来。本指南的目的是回顾文献，并为有早产和妊娠中期流产风险的妇女使用环扎术提供循证指导。本指南补充了 NICE 指南 [NG25] 早产和分娩1。在本指南中，我们使用了女性和女性健康这两个术语。然而，重要的是要承认，为了维持妇科健康和生殖健康，有必要获得女性健康和生殖服务的不仅仅是女性。因此，妇产科服务和护理的提供必须适当、包容和敏感，以满足那些性别认同与出生时分配的性别不一致的个体的需求。 3.证据的识别和评估本英国皇家妇产科学院(RCOG)指南是根据制定RCOG绿色顶级指南的标准方法制定的2。在 Cochrane 图书馆(包括 Cochrane 系统评价数据库)、DARE、EMBASE、TRIP、Medline 和 PubMed(电子数据库)中搜索了相关的随机对照试验、系统评价和荟萃分析。搜索仅限于 2011 年至 2020 年 4 月之间发表的文章。使用相关的 MeSH 术语搜索数据库，包括所有子标题，并结合关键字搜索。搜索词包括“宫颈环扎术”、“宫颈缝合”、“宫颈缝合术”、“孕中期流产”、“McDonald环扎术”、“Shirodkar 环扎术”、“感染和环扎术”、“宫缩剂和环扎术”和“炎症介质和环扎术”;搜索仅限于人类和英语。还搜索了国家卫生图书馆和国家指南信息交换所，以获取相关指南和评论。 4.定义宫颈缝合/环扎术的先前术语(预防性、作为计划程序、紧急、抢救)可能不明确。建议根据宫颈缝合的适应症使用更合适的命名法。以下术语在科学文献中越来越多地使用。 -有病史指征的环扎术- 由于女性的产科或妇科病史，会增加自发性妊娠中期流产或早产的风险，因此需要进行环扎术3。根据病史进行缝合是对无症状女性的一种预防措施，通常作为计划在妊娠 11-14 周进行的程序。 -早产- 在妊娠37+0 周之前出生。 -超声指征性环扎术- 在经阴道超声发现宫颈长度缩短的情况下，插入环扎作为治疗措施3。对阴道内没有暴露胎膜的无症状妇女进行超声指示的环扎。子宫颈的超声评估通常在妊娠 14 至 24 周之间通过经阴道扫描和母亲排空的膀胱进行。 -紧急环扎术（也称为体检指示或紧急环扎术）- 插入环扎术作为阴道内胎膜暴露的宫颈过早扩张的补救措施3。这可能是通过对宫颈进行超声波检查，或通过对阴道分泌物、出血或“压力感”等症状进行窥视/体检发现的，妊娠27+6周的可以考虑施行1。 -经阴道宫颈环扎术（McDonald）- 经阴道荷包缝合置于宫颈峡部交界处，无需上推膀胱4。 -需要上推膀胱的经阴道的高位宫颈环扎术（包括 Shirodkar）- 在分离膀胱后放置经阴道荷包缝合线，以允许插入主韧带水平以上5。 -经腹宫颈环扎术- 通过剖腹手术或腹腔镜进行的缝合，将缝合线置于宫颈交界处6。 -闭塞性环扎术- 通过放置连续的不可吸收缝线封闭外口。闭塞环扎的潜在益处背后的理论是粘液栓的保留7。 5.有病史的环扎术 5.1.什么时候应该进行有病史指示的环扎手术？