指南速递 | 宫颈环扎术(中)

7.其他被认为早产风险增加的妇女是否可以推荐宫颈环扎术？ 7.1.多胎妊娠五项试验的荟萃分析评估了多胎妊娠中环扎的使用；122 名妇女有双胞胎怀孕，6 名妇女有三胞胎怀孕。纳入的研究评估了病史指示的环扎术、超声指示的环扎术和体检指示的环扎术。环扎和不环扎的围产期死亡率没有统计学差异（19.2% 对 9.5%；RR 1.74,95% CI 0.92–3.28，五项试验n = 262），显著的新生儿发病率（15.8% 对 13.6%；平均 RR 0.96,95% CI 0.13–7.10, 三项试验 n = 116) 或复合围产期死亡和新生儿发病率 (40.4% 对 20.3%; 平均 RR 1.54,95% CI 0.58–4.11, 三项试验 n = 116)。次要结局未发现显著差异，例如小于 34 周的早产、出生体重低于 2500 克、呼吸窘迫综合征、剖宫产率和产妇副作用。还评估了亚组：与未进行环扎（平均 RR 1.39,95% CI 1.06–1.83）、极低出生体重（低于 1500 克）（平均 RR 3.31,95% CI 1.58–6.91) 和呼吸窘迫综合征（平均 RR 5.07,95% CI 1.75–14.7）。然而，这些亚组中的数字很小，因此应谨慎解释结果23。证据1级++ Jarde等24在一项荟萃分析中，还评估了用孕酮、子宫托或环扎术治疗的双胎妊娠的疗效。与对照组相比，没有任何措施能显著降低妊娠期小于34周或37周的早产的风险，或新生儿死亡的风险。证据1级+ 来自双胞胎的多中心回顾性队列研究的数据，其中子宫颈小于25毫米的女性，在妊娠16至24周之间，进行超声指示环扎术（n=57），和没有进行环扎术(n=83) 发现出生时的胎龄或自发性少于28周的早产没有差异（12对20 OR 0.3 95% CI 0.68–1.37）。在女性亚组中宫颈长度小于15毫米的女性（环扎术n=32和对照组 n=39）从诊断到出生时间间隔显著延长 (12.5 ± 4.5 比 8.8 ± 4.6 weeks, P < 0.001); 小于34周的自发性早产显著减少，新生儿重症监护病房的入院率也显著降低。(16 比 31 调整 OR 0.51; 95% CI 0.31–0.83) 然而，对于小于32周、少于28周和少于24周的早产没有差异，对围产期死亡率没有影响（11.3% 对16.6% P = 0.46）。本研究中的数字很小，因此需要进一步的 RCT 来评估基于不同宫颈长度的超声指示环扎术的效果25。证据2级++ STOPPIT-2是一项Arabin子宫托的随机试验，以预防短宫颈双胎妊娠的早产。数据收集现在已经完成，目前正在分析结果26。 7.2.宫颈手术、创伤和子宫异常宫颈局部切除治疗已被证明与早产风险增加有关。一项27项回顾性队列研究的荟萃分析显示，当冷刀锥切与未治疗( 14% 对 5% ; RR 2.59,95% CI 1.8 - 3.72 )和LLETZ与未治疗( 11% 对 7% ; RR 1.7,95% CI 1.24 - 2.35 )相比，早产小于37周妊娠的风险增加。宫颈上皮内瘤变患者相比于普通人群( 5.9% 对 5.6% ; RR 1.24,95% CI 1.14 - 1.35 )有更高的早产背景风险，但随着切除深度的增加(≤10-12mm：7.1% 对 3.4% )，接受过多次治疗( 13.2% 对 4.1% ; RR 3.78,95% CI 2.65 - 5.39 )的妇女早产风险更高；(≤ 10–12mm: 7.1% 对 3.4%; RR 1.54,95% CI 1.09–2.18; ≥10–12mm: 9.8% 对 3.4%; RR 1.93,95% CI 1.62–2.31; ≥ 15–17mm: 10.1% 对 3.4%; RR 2.77,95% CI 1.95–3.93; ≥20mm:10.2% 对 3.4%; RR 4.91,95% CI 2.06– 11.68)28。证据1级+ Kindinger29等人旨在开发一种筛查模型，将女性在宫颈上皮内瘤变切除治疗后区分为早产高风险和低风险。分析了725名妇女治疗后在早产监测门诊的10年期间的宫颈纵向长度数据。其中，13.5%的女性接受了超声指示环扎术，9.7%的女性在妊娠37周前分娩；但是其中24.5%仅接受了宫颈环扎术。进行了妊娠中期纵向宫颈长度缩短间隔的准确参数，测量之间宫颈长度缩短小于10%的是不需要进一步监测的早产低风险妇女。然而，该研究是回顾性的，缺乏直接比较的人群。需要进行前瞻性研究来进一步研究这一点。证据2级+ 来自英国早产儿临床网络的专家一致建议有重要宫颈切除手术史的女性。如果LLETZ切除大于10mm，或超过一次LLETZ手术，或锥体活检应提交早产预防专家，并至少在18-22周内进行单次经阴道宫颈检查。已知子宫变异的妇女应在妊娠12周前咨询早产儿预防专家，并在妊娠16至24周期间每2-4周进行一次经阴道筛查22。证据4级现有已发表的研究要么没有得到充分控制，要么没有足够的数量，能够就这些妇女环扎的疗效提出循证建议。超声指征环扎术的IPD荟萃分析14(对有锥形活检史[n=64]或多次扩张和清宫[n=131])的妇女的亚组分析显示，与期待治疗组相比，妊娠35周前的早产没有差异(RR 1.18,95% CI 0.57–2.45，RR 0.91,95% CI 0.57–1.47)；然而，作者得出结论，由于女性数量较少，研究结果应谨慎解释。有苗勒氏管畸形或己烯雌酚暴露的妇女不足，无法进行亚组分析。证据1级- MRC/RCOG 的病史指征的环扎研究报告说，在对有锥形活检或宫颈切除病史的女性（n = 138）进行的亚组分析中，环扎组与期待组相比，在妊娠 33+0 周之前的出生率没有显著差异，（19% 对 22%）8。证据1级+ 7.3.BMI升高的女性一项多中心 RCT 的二次分析包括 BMI增加（高于25kg/m2）和宫颈缩短（小于25mm）的女性，她们被随机分配接受环扎或不进行环扎。由于炎症反应增强，BMI据称与早产有关。在环扎组 (n=148) 中，BMI没有影响，但在非环扎组 (P=153) 中，BMI增加与出生胎龄呈负相关；然而，这一结果是由几名 BMI极高（超过47公斤/平方米）的女性推动的30。证据1级- 8.经腹环扎术 8.1.什么时候应该考虑行经腹环扎术？