专家共识 | 外阴侵袭前病变的共识声明

欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)、国际外阴阴道疾病研究学会(ISSVD)、欧洲外阴疾病研究学会(ECSVD)和欧洲阴道镜检查联合会(EFC)是领先的国际社会中妇科医生、病理学家、皮肤科医生和其他相关学科的学术研究会。ECSVD、EFC、ESGO和ISSVD合作制定了关于侵入前外阴病变的共识声明。 2015年国际外阴阴道病研究学会外阴鳞状上皮内病变术语，外阴LSIL（外阴LSIL，扁平尖锐湿疣，或HPV效应）、外阴HSIL（外阴VHSIL），VIN外阴上皮内瘤变；dVIN，分化型外阴上皮内瘤变；HPV，人乳头瘤病毒；SIL，鳞状上皮内病变；LSIL，低级别鳞状上皮内病变；HSIL，高级别鳞状上皮内病变。流行病学外阴尖锐湿疣/尖锐湿疣低级别鳞状上皮内病变(LSIL)的发病率为每年每10万女性中约有 107-229 人患病，但LSIL不会发展为浸润性癌症。外阴高级别鳞状上皮内病变(VHSIL)的发病率为每年每10万女性中有 2.5 至 8.8 例，其有转化为浸润性癌的风险。 dVIN占所有外阴鳞状上皮内病变的不到 10%，但其具有比VHSIL更大的恶变潜力。肛门癌在人群中每10万人中只有 1-2 例，但由于HPV感染，VHSIL患者患肛门鳞状细胞癌的风险增加。近期一项荟萃分析显示，VHSIL女性肛门癌发病率为每年每10万人中有42例，这是继HIV阳性男性之后患肛门癌的第三高风险。VIN发病与肛门癌诊断之间的平均时间间隔为8.9年。乳腺外Paget病约占所有Paget病的 1-10%，欧洲每年发病率约为 0.6/100 000人。女性患者中，超过 80% 的乳腺外Paget病位于外阴。在所有原发性外阴Paget病例中，外阴Paget病合并浸润性腺癌的报道率为 16-19%。外阴黑色素瘤占外阴恶性肿瘤的 6% 至 10%，仅占所有黑色素瘤的 3% 左右。国家癌症数据库分析显示，原位黑色素瘤的发病率低于外阴黑色素瘤，诊断时的中位年龄分别为 63 岁和 66 岁。分子病因学 LSIL通常与低危HPV感染相关，90%为HPV 6 或 HPV11。VHSIL主要由高危 HPV感染引起，超过70%病例为HPV16感染。VHSIL是HPV感染相关浸润性癌的前兆，吸烟和免疫抑制也是其危险因素。染色体1pq增加是HPV阳性VIN患者发展为外阴鳞状细胞癌的另一高危因素。HPV阴性的外阴鳞状细胞癌主要出现在硬化性苔藓或扁平苔藓、慢性炎症性淋巴细胞介导的皮肤病领域。蛋白质组学分析显示炎症是进展的驱动因素：硬化苔藓和扁平苔藓中的慢性炎症环境被认为是氧化损伤和局部免疫失调的主要促成因素。外阴阴道微生物群紊乱也是炎症反应改变宿主共生微生物平衡的触发因素。外阴Paget病Ia型是一种外阴皮肤原位腺癌，可引起浸润性腺癌。外阴Paget病起源于毛囊和附件结构的漏斗-皮脂腺单元中的表皮干细胞。HER2癌基因扩增频率各不相同。编码 P13K/AKT 级联的基因突变与 CDH1 高甲基化显著相关。已有报道显示可见染色体Xcent-q21 和19的扩增，以及 10q24-qter 的缺失。外阴黑色素瘤起源于黑色素细胞。原位黑色素瘤由沿表皮扩散但不延伸到乳头状真皮的恶性黑色素细胞组成。外阴黑色素瘤病因和发病机制未知，其可能从头开始发展，或从先前存在的良性或非典型色素性病变发展而来。由于大多数肿瘤发生在未暴露阳光下的表面，因此不太可能涉及紫外线辐射。临床表现外阴SIL：没有单一临床特征，约 60% 患者有瘙痒和/或刺痛、出血以及可见的外阴病变。仅凭肉眼和外阴变化的分布很难区分各种类型的外阴病变。外阴SIL的临床表现是多变的，在数量、大小、形状、颜色、表面厚度等方面存在显著差异。病变可单发，也可多发。特征是丘疹、隆起、边缘锐利和角化、粗糙的表面。颜色从白色到红色、灰色、蓝色或棕色。肉眼检查后，透镜或阴道镜放大外阴皮肤可（a）更好地确定病变范围，（b）对临床上最严重的异常部位进行活检，(c)通过可视化解剖标志直接治疗。怀疑与HPV感染相关的SIL时，可使用 3% 到 5% 的乙酸涂抹，VHSIL表现为界限分明和凸起的醋酸白上皮，dVIN通常不与乙酸反应。 VHSIL好发于年轻女性，中位年龄为47.8岁。通常为多灶性，位于阴道口周围，常累及小阴唇（图 1），也可累及宫颈、阴道、肛周或肛门鳞状上皮。VHSIL女性的肛门细胞学敏感性较低。同时，应对这组患者进行准确的肛门鳞状细胞癌症症状问诊。dVIN主要见于老年女性，中位年龄为 67.0 岁，多表现为单灶性和单中心性边界不清的粉红色或灰白色（角化过度、粗糙斑块，图2），难以与累及邻近皮肤的硬化性苔藓区分。为明确诊断外阴病变，需及时进行活检。临床上，许多外阴癌因未及时进行活检而被漏诊并延迟诊断和治疗，因此应对任何可疑病变进行活检，多种颜色病变、多处病灶均应分别进行活检。鉴别诊断慢性单纯性苔藓、硬化性苔藓、扁平苔藓、银屑病、接触性皮炎等。