产科指南 | 院外产科急诊情况管理建议

指南编写召集了来自法国急诊医学学会(SFMU)、法国麻醉和重症监护医学学会(SFAR)和法国妇产科学院(CNGOF)的24名专家组成的小组。该指南涉及8个领域：即将分娩、产后出血(预防和管理)、早产、妊娠高血压疾病、创伤、影像学、心肺骤停和产科急诊培训。领域一：分娩问题1：先兆临产孕妇中，有哪些临床体征可以预测即将分娩? 专家：Philippe Le Conte (SFMU)，Pierre-Yves Dewandre(SFAR)，Julie Blanc (CNGOF) R1.1.1：专家建议重点关注以下因素：多胎、既往有快速分娩史或院外分娩史，规律且疼痛的子宫收缩，来预测分娩的迫切性。专家意见(强烈同意) R1.1.2：如果怀疑即将院前分娩，并且有具备资质的医生或助产士在场，建议在与产科联系之前进行宫颈检查，可以帮助预测分娩时间，给孕妇管理提供指导(即转到产科病房或就地分娩)。专家意见(强烈同意) 问题2：如果在院外分娩，是否存在分娩体位可以降低肩难产的风险? 专家：Sybille Goddet (SFMU)，Estelle Morau (SFAR)，Jeanne Sibiude (CNGOF) R1.2.1：目前没有哪一种分娩姿势明显优于另一种分娩姿势，建议助产士应当在与孕妇配合的情况下，选择孕妇最容易分娩的姿势。 R1.2.2：在到达医院之前，建议快速将孕妇置于与McRoberts操作一致的仰卧位，使双腿过度弯曲紧靠腹部，有利于胎头在耻骨联合和尾骨平面的下降。专家意见(强烈同意) 当在产科病房分娩时，没有一种产妇或胎儿姿势比其他姿势更有利。在考虑巨大儿情况下，不建议预防性使用McRoberts操作。不推荐任何一种分娩姿势来预防肩难产。专家建议，在院外陪伴分娩的护理人员可以指导产妇选择最舒服的分娩姿势。另一方面，在经证实的肩难产情况下，建议采用McRoberts手法作为一线干预。如果在院外分娩，建议快速将患者置于与McRoberts操作相适应的仰卧位，母亲的腿过度弯曲直接到腹部，并有可能将胎儿头置于脐—尾骨轴。问题3：在到达医院前分娩的情况下，外阴切开术是否降低了产科和肛门括约肌损伤的风险? 专家：Sybille Goddet (SFMU)，Estelle Morau (SFAR)，Jeanne Sibiude (CNGOF) R1.3：建议不要仅为降低肛门括约肌损伤风险而进行会阴切开术。专家意见(强烈同意) 分娩过程中不建议将会阴切开作为降低肛门括约肌损伤风险的方法，即使是在单纯臀位、双胎妊娠或后路分娩的情况下。自2005年以来，大量文献表明，在正常分娩时，会阴切开术并不能防止严重的会阴撕裂。但也有研究认为限制性会阴切开术可减少严重会阴撕裂的数量。2017年，法国国家卫生局得出结论，包括会阴脆弱在内的任何产科情况都不适合进行系统性会阴切开术。此外，会阴切开术增加了患者出血的风险。领域二：产后出血（预防和处理）问题1:在产房外分娩后，预防性应用催产素是否减少了产后出血的发生? 专家：Aure´lie Gloaguen (SFMU)，Agne Le Gouez (SFAR)，Alexandre Vivanti (CNGOF) R2.1：专家建议在专业机构之外的分娩中，应采用2014年CNOGF/SFAR关于产后出血预防的临床实践指南，该指南规定“建议在胎儿肩部娩出后立即使用5-10iu催产素，缓慢静滴或肌注，以减少产后出血的发生率”。专家意见(强烈同意) 参考2014年CNOGF/SFAR关于预防产后出血的临床实践指南问题2：在产房外分娩的情况下，在胎儿娩出后30分钟没有自发胎盘娩出的情况下，人工剥离胎盘是否能降低产后出血的风险? 专家：Be´ne´dicte Douay (SFMU)，Thibaut Rackelboom (SFAR)，Hugo Madar (CNGOF) R2.2：对于在院外分娩的孕妇，专家建议不应进行人工剥离胎盘以减少产后出血的发生，除非发生严重的和无法控制的产后出血。专家意见(强烈同意) 目前，没有文献推荐在产房外分娩从胎儿娩出到胎盘娩出之间的时间间隔。WHO定义胎盘滞留为在胎儿娩出30分钟以上发生的胎盘自发分娩，发达国家住院分娩胎盘滞留的发生率仅3%。最近一项关于积极处理第三产程的观察性研究显示，当胎盘自然分娩发生在胎儿娩出后30分钟以上时，出现失血量> 500ml PPH的风险增加(RR 5.94 CI 95%)。2014年，CNGOF和SFAR起草了共同准则，在胎儿娩出后30 ~ 60分钟没有出血和没有自发胎盘娩出的情况下，建议至专业机构行人工剥离胎盘。总之，在专业机构以外的分娩中，考虑到非专业医师手工检查宫腔的潜在技术困难，以及难以确保满意的无菌条件和镇痛效果，建议不应进行人工剥离胎盘。若发生严重的、甚至无法控制的出血，操作人员应在产科专业人员远程指导下进行人工剥离胎盘。问题3：如果在院外分娩时发生产后出血（PPH），氨甲环酸是否能降低产妇死亡率? 专家：Eric Cesareo (SFMU)，Mathias Rossignol (SFAR)，Emeline Maisonneuve (CNGOF) R2.3：对于出现专业机构外的产后出血，建议出血开始后1-3小时内静滴1克氨甲环酸，目的是降低产妇的死亡率。专家意见(强烈同意) 问题4：将出现严重产后出血症状的患者转诊到产科救治中心，以确保提供高水平的医疗服务，是否能降低孕产妇发病率和死亡率? 专家：Eric Cesareo (SFMU)，Mathias Rossignol (SFAR)，Emeline Maisonneuve (CNGOF) 缺乏推荐。到目前为止，专家们无法对院外出现严重产后出血的患者，转诊至产科救治中心的最佳院间转院的方式和时间做出准确判定。