指南速递 | 子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理—

摘要：本篇专家共识为亚洲人群子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理提供了指导建议。专业的临床医生严格评估了子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理的现有证据及其对当前临床实践的适用性。临床诊断应注重症状，无需腹腔镜即可推断为子宫内膜异位症。经阴道超声检查可适用于诊断某些患者的盆腔子宫内膜异位症。临床表现提示为子宫内膜异位症的妇女在早期经验性治疗中，应根据临床表现和治疗需求采取个体化管理。对于暂无怀孕意愿的患者，建议其进行药物治疗，以减少子宫内膜异位症相关的盆腔疼痛。临床诊断为子宫内膜异位症相关的盆腔疼痛患者可考虑激素治疗。比起口服避孕药，孕激素具有更高的安全性，是早期治疗的一线药物。与促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)相比，更多的证据支持地诺孕素作为一线药物治疗，如有需求，地诺孕素可长期使用。GnRH-a可考虑在某些特定情况下作为一线治疗，或作为地诺孕素治疗前的短期治疗和非甾体抗炎药作为子宫内膜异位症相关骨盆疼痛的附加治疗。关键词: 子宫内膜异位症诊断药物治疗 1.简介子宫内膜异位症以子宫内膜组织出现在子宫腔以外为特征的一种雌激素依赖、孕激素抵抗的妇科疾病。子宫内膜异位症受到类固醇激素周期性变化的影响，并与腹膜腔的炎症反应有关。子宫内膜异位症以慢性盆腔疼痛为特征，临床常见表现为痛经、性交痛、排便痛、排尿困难以及不孕。因此，它是影响育龄女性生活质量的一个重要原因。子宫内膜异位症的确切病因和发病机制仍在进一步研究中，环境因素和遗传因素也与之相关。在西方人群中，子宫内膜异位症在育龄妇女中的发病率为2%-10%，约50%的不孕妇女受其影响，然而其对西方女性造成的确切影响仍是未知的。其在亚洲人群中的影响也不明确，但一些研究认为其对亚洲妇女的影响更重。子宫内膜异位症的诊断通常是延迟的，有的长达11年。在亚洲，关于诊断延迟的研究不多，但在亚洲人群中的诊断可能会更早，包括因为文化和社会经济障碍限制了获得医疗服务。延迟诊断会导致症状持续存在，并对女性生活质量和生育能力产生不利的影响。目前诊断子宫内膜异位症方法的局限性可能是导致诊断延迟的原因。近年来，子宫内膜异位症的诊断和治疗发生了相当大的变化，越来越重视以患者为中心，包括更多的临床诊断和早期管理。此外，对潜在的相关激素和炎症异常以及子宫内膜异位症的治疗靶点的认识不断提高，出现了一些新的疗法。虽然子宫内膜异位症的临床诊断和药物治疗模式的改变需要考虑如何更好地为病患提供以患者为中心的诊疗，但包括亚洲，现有的指南和建议并不能反映当下的实践和新兴的证据基础。在这种情况下，一组来自亚洲和欧洲的具有子宫内膜异位症诊断和治疗专业知识的临床医生聚集在一起，对最新的国际指南和共识进行了严格的评估，见表1。还评价了关于子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理的文献及其对当前临床实践的适用性，主要集中在亚洲。这项工作是对这些讨论的总结，并为亚洲人群子宫内膜异位症的临床诊断和早期管理提供了共识指导。 2. 临床诊断 2.1. 共识:重点应识别可能诊断子宫内膜异位症的症状，如腹、盆腔疼痛和不孕不育。这些症状可以推断出子宫内膜异位症，无需腹腔镜检查。子宫内膜异位症的确诊曾依赖于腹腔镜检查和组织病理学。然而，腹腔镜检查的局限性包括手术风险和依赖可识别的盆腔病变，它未将子宫内膜异位症视为一种表现多样的全身性疾病。虽然子宫内膜异位症常在组织学上被定义，但病变的存在并不能作为患者症状的唯一解释。相反，缺乏临床特异性症状并不能排除子宫内膜异位症。此外，目前还不能通过疾病特征或生物标志物来识别子宫内膜异位症，且其主要症状，如盆腔疼痛和不育，可能被错误地归因于其他病因。相反，我们建议将重点放在患者的临床症状上，这样那些来自贫瘠地区的女性可以减少诊断延迟。临床诊断也考虑到子宫内膜异位症患者可以没有盆腔疼痛的症状，或者有骨盆疼痛也可能是由其它疾病引起的。出现可疑子宫内膜异位症的症状需进一步检查以支持诊断。重要的是，子宫内膜异位症的诊断不应该主要集中在疼痛上，因为疼痛的感觉是主观的，而且是多样的，所以临床医生应该学会识别子宫内膜异位症的妇科和非妇科症状。育龄妇女患有慢性和/或周期性盆腔疼痛(如痛经、深度性交困难、排便痛)、盆腔肿块(如卵巢子宫内膜异位囊肿和子宫腺肌病)和/或生育能力低下，应考虑子宫内膜异位症可能。还应考虑不明原因的疲劳、疲倦、抑郁、焦虑、血尿、直肠出血和其他泌尿生殖系统以外的症状。患者病史是子宫内膜异位症诊断的另一个需要考虑的重要因素，不孕病史结合临床体征和症状与子宫内膜异位症密切相关。其它支持子宫内膜异位症的诊断包括既往的腹腔镜诊断或阳性家族史。患有子宫内膜异位症的女性通常在20多岁和30多岁时被诊断出来，但对非甾体抗炎药(NSAIDs)无反应的顽固性疼痛的青少年也应考虑子宫内膜异位症，尤其在有家族史的青少年中更应重视。因此，应该鼓励青少年描述她们的月经情况，因为在这个年龄段中，对痛经的错误认知可能会导致诊断延迟。查体能够根据病变的位置准确地识别子宫内膜异位症，应作为临床诊断的一个重要组成部分。通过查体和腹部触诊，并结合患者年龄和性生活史，对其进行双合诊或三合诊，以发现腹部肿块和/或盆腔体征(例如，盆腔器官活动度下降，可见的阴道病变，阴道后穹隆结节，子宫后屈固定)。盆腔检查应包括阴道视诊、触诊，子宫的位置、大小、活动度或压痛，了解盆腔压痛情况。直肠阴道检查或道格拉斯窝(POD)触诊，可发现深部子宫内膜异位灶(DE)。值得注意的是，盆腔检查的敏感性和特异性仅对于可触及的病变(例如，卵巢子宫内膜异位囊肿超过正常卵巢大小，直肠阴道检查时触及的囊肿或POD肿块)，而对其他类型的敏感度不高。 2.2. 共识:经阴道超声是诊断盆腔子宫内膜异位症的一种常用的辅助检查目前影像学检查可作为临床诊断的主要组成部分，以进一步发现潜在病灶，并确定子宫内膜异位症的严重程度。影像学检查可用于发现子宫内膜异位灶、卵巢囊肿及其他结节、肿块和盆腔疾病。然而，对于一些特定类型，如腹膜型和卵巢表面病灶，其准确性是有限的。对于某些子宫内膜异位症类型的诊断，经阴道超声检查(TVS)结合症状、病史和/或体格检查可提高诊断准确性。国际深度子宫内膜异位症分析(IDEA)小组提供了4个基本步骤，用于疑似子宫内膜异位症的超声检查，包括： (i)子宫和附件的检查，以确定是否存在子宫腺肌症或子宫内膜异位囊肿； (ii) 经阴道超声检查（TVS）定位病灶，如特定部位的压痛和卵巢活动度； (iii) 道格拉斯窝（POD）的状况； (iv)子宫膀胱腹膜反折、子宫直肠腹膜反折中存在深部子宫内膜异位灶。 TVS的另一个重要考虑因素是必须由经验丰富的超声科医生进行，因为超声检查结果高度依赖于操作人员。而在检查超过50例患者后，对该技术的熟练程度会有所提高。还需要考虑TVS对个别患者的适宜性。对于不适合TVS的患者，应考虑使用其他方法，如经腹或经直肠超声(TRS)。TRS可能是一种敏感而有用的方法，特别是在亚洲，文化习俗可能使这种成像技术更合适。尽管其成本限制了在贫瘠地区的使用，但在一项对有子宫内膜异位症症状的亚洲患者进行的诊断准确性研究中发现TRS诊断DE的敏感性与TVS和MRI相当。