专家解读 | 周容教授：妊娠合并慢性高血压的诊治——基于《妊娠期血压管理中国专家共识（2021）》

妊娠合并慢性高血压是妊娠期常见的内科合并疾病，导致孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率显著升高。四川大学华西第二医院周容教授基于《妊娠期血压管理中国专家共识（2021）》，同大家分享了妊娠合并慢性高血压的诊治经验，为产科医生规范管理妊娠合并慢性高血压提供参考。一、妊娠合并慢性高血压定义和分类定义注：2019ACOG指南，对于妊娠期间首次诊断且在产后血压无好转，并未明确说明时间。分类 1、原发性高血压（未知原因） 2、继发性高血压 ❖ 肾实质疾病（如肾小球肾炎、反流性肾病和成人多囊肾病） ❖ 肾动脉狭窄 ❖ 累及肾脏的全身性疾病（如糖尿病、系统性红斑狼疮） ❖ 内分泌疾病（如嗜铬细胞瘤、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进或减退症和肢端肥大症） ❖ 主动脉狭窄 ❖ 阻塞性睡眠呼吸暂停 ❖ 药物或补充剂（如口服避孕药、非甾体抗炎药、皮质类固醇、可卡因、兴奋剂、抗精神病药物）妊娠期高血压诊断标准 2022年11月的中国高血压临床实践指南推荐意见：推荐我国成人高血压患者按血压水平分为1级（SBP130-139 mmHg 和/或DBP80-89 mmHg）和2级（SBP≥140 mmHg 和/或DBP≥90 mmHg）（1B）。对新的血压标准也有不同观点！国家卫健委明确表示：未对成人高血压诊断标准进行调整。成人高血压的诊断标准：非同日3次血压超过140/90mmHg。妊娠期正常高值血压在2017年美国心脏病学会（American College of Cardiology,ACC）和美国心脏协会（American Heart Association，AHA）高血压指南中称为“1级高血压”。近期国内外的研究显示，妊娠期血压水平处于正常高值时也能增加子痫前期、早产和小于胎龄儿的风险。二、流行病学 ❖ 发病率为0.9%-1.5%。 ❖ 高收入国家的发病率不断上升，主要原因是肥胖患病率增加和妊娠时孕产妇年龄增大。 ❖ 慢性高血压患者中原发性高血压89%，继发性高血压11%。 ❖ 妊娠期慢性高血压导致孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率显著升高。 ❖ 慢性高血压孕妇患脑血管疾病、肺水肿或肾功能衰竭的风险增加5-6倍，患妊娠期糖尿病增加了1.6倍。 ❖ 剖宫产率增加了1.8倍，产后出血的风险增加了2倍，胎盘早剥的发生率增加了2.3倍。 ❖ 在提供了适当产前和产后护理的发达国家，发病率和死亡率目前很低，绝大多数控制良好的慢性高血压的孕妇没有出现重大并发症。 2019年美国的横断面研究——对美国超过1.51亿因分娩相关住院的妇女进行分析（1970-2010年） ➣ 在151 554 325名分娩相关住院患者中，慢性高血压患病率为0.63%。 ➣ 黑人（1.24%）比白人（0.53%）高出2倍以上。 ➣ 在年龄﹣时期﹣队列分析中，慢性高血压患病率随年龄和时期的增加而急剧上升，从1970年的0.11％上升到2010年的1.52%。随着孕产妇年龄的增长，慢性高血压患病率稳步上升。 ➣ 高血压的发病率平均每年增加6%(95% CI，5-6)。 2012年美国的横断面研究——纳入56,494,634例分娩住院孕妇（1995-2008年） ➣ 731694例（1.3%）患有慢性高血压。 ➣ 慢性高血压患者中原发性高血压649,899例（88.8%)，继发性高血压81,795例（11.2%)。 ➣ 与无慢性高血压患者相比，继发性高血压患者母儿不良结局风险大多高于原发性高血压患者。三、诊断／鉴别诊断病史 ❖ 基础疾病：如妊娠前有无高血压、肾脏疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现。 ❖ 有无妊娠期高血压疾病史及家族史或遗传史。 ❖ 既往病理妊娠史。 ❖ 一般情况：包括体重、饮食、生活环境等。对于过低体重者要加以重视。 ❖ 本次妊娠的情况：了解此次妊娠后孕妇的高血压、有无蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，了解产前检查状况。高血压 2021中国妊娠期血压管理专家共识定义妊娠前或妊娠20周前出现的诊室血压升高（≥140/90mmHg）血压的规范测量-仪器 1）推荐经认证的上臂式医用电子血压计，血压计应定期校准。 2）不建议使用传统的台式水银柱血压计（2017年8月16日《关于汞的水俣公约》明确规定“自2026年1月1日起，禁止生产含汞体温计和含汞血压计”）。 3）不推荐使用腕式或手指式电子血压计。 4）普通电子血压计内置的血压判定算法通常未考虑正常妊娠和子痫前期患者中出现的血管顺应性变化和血管外间隙水肿等问题，会导致计算值低于实测值。 5）建议使用通过妊娠期及子痫前期特殊认证的品牌和型号。《2012ESH诊室和诊室外血压测量的实践指南》指出，血压测量有两种：诊室血压测量是目前妊娠期血压监测的主要手段测量前准备：测量前至少休息5min，应避免交谈、喝咖啡、吸烟等，排空膀胱；测量血压时，应脱掉所有覆盖袖口位置的衣物；合适的袖带尺寸需使充气气囊的80％环绕手臂，如果选用小号、大号、加大号袖带，需将该型号记录于产前检查手册；间隔1-2min重复测量，血压值取两次测量的平均值；如果服用降压药，应同时记录测量前最近一次的服药时间；重度血压升高［收缩压≥160mmHg(1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥110mmHg］需在15min内重复测量，轻度血压升高［收缩压＜160mmHg和（或）舒张压＜110mmHg］应在4-6h内重复测量。