指南研习 | 基于《复杂剖宫产手术专家共识（2024版）》的高危妊娠剖宫产实战策略

复杂剖宫产术是产科领域中极具挑战性的手术类型，因其高风险和高难度而备受关注。这类手术通常涉及孕妇的基础疾病或严重的产科并发症，手术难度和风险显著增加，对母婴健康的影响重大。本文基于《2024版复杂剖宫产手术专家共识》，对复杂剖宫产术的关键要点进行详细研习，旨在为临床实践提供实用的参考。一复杂剖宫产术的定义与核心范畴（一）定义复杂剖宫产术是指由于存在某些基础疾病或严重产科并发症，导致剖宫产术手术操作难度和风险显著增加的剖宫产术。这些情况主要包括严重产科并发症（前置胎盘伴植入、完全性子宫破裂、重度早发子痫前期、HELLP综合征、子痫）、多胎妊娠、多次剖宫产史（≥3次）、严重盆腹腔粘连、Ⅱ-Ⅲ度肥胖、妊娠合并子宫肌瘤（直径＞8cm或特殊位置）、子宫畸形、第二产程或助产失败的中转剖宫产术、合并盆腹腔感染、弥漫性血管内凝血 ( disseminated intravascular coagulation，DIC ) 、心脏骤停等情况下的剖宫产术。通常要求术者具备丰富的临床经验和专业手术技能，并需要多学科团队（multidisciplinary team，MDT）紧密合作，以确保手术的顺利实施。（二）核心风险分类 1.严重产科并发症（1）前置胎盘伴胎盘植入（PAS）：显著增加了围产期子宫切除和剖宫产术中输血的风险。子宫切除率可达52.2%，输血率46.9%。建议早孕期超声联合MRI动态监测，通过超声等影像学手段详细评估胎盘植入程度，术前备血≥4U，必要时邀请泌尿外科等多学科团队（MDT）参与手术，以应对术中可能出现的大出血和器官损伤。【推荐意见】前置胎盘伴胎盘植入性疾病增加了围产期子宫切除以及剖宫产术中输血的风险（强推荐，证据质量中）。（2）完全性子宫破裂：在TOLAC孕妇中发生率为0.2%-0.5%，产程中需密切监测胎心率、腹痛、阴道流血等情况，怀疑子宫破裂时，迅速决策手术，缩短从决定到胎儿娩出的时间（DDI），需在30分钟内完成胎儿娩出，以降低新生儿严重并发症风险。【推荐意见】完全性子宫破裂一旦确诊，须立即启动急救通道，子宫切除及手术并发症风险高（强推荐，证据质量低）。（3）重度子痫前期/HELLP综合征：子痫前期是妊娠期多系统受累疾病，以高血压和多器官损伤为特征，与孕产妇及围产儿死亡密切相关。重度子痫前期需终止妊娠。HELLP综合征是其严重并发症，常需输血，易并发DIC、胎盘早剥等。子痫是妊娠期高血压疾病最严重阶段，死亡率高。这些孕妇常需剖宫产终止妊娠，且因心功能不全、心肌损伤和肺水肿，麻醉风险增加。终止妊娠为首选，麻醉选择需个体化（优先椎管内麻醉）。术前需稳定孕妇生命体征，纠正凝血功能异常，选择合适的麻醉方式以避免心功能不全、肺水肿等风险。对于重度子痫前期孕妇，需密切监测血小板计数，警惕椎管内麻醉风险。【推荐意见】重度早发子痫前期、HELLP综合征、子痫孕妇剖宫产术分娩的可能性增加，术中可能因为心功能不全、心肌损伤和肺水肿影响麻醉药物的选择和剂量（强推荐，证据质量高）。（4）多胎妊娠：术前需评估胎儿数量、胎方位、绒毛膜性质等因素，制定个体化的分娩方案，必要时提前做好输血准备。【推荐意见】多胎妊娠孕妇的产后出血风险升高，终止妊娠方式需结合多种因素作出选择（强推荐，证据质量高）。 2.高危孕妇因素（1）多次剖宫产史（≥3次）：剖宫产次数增加，器官损伤、术后并发症及手术时长、住院天数均显著上升。盆腹腔粘连是常见远期并发症，发生率60%-90%，增加慢性疼痛、不孕、肠梗阻、再次手术困难及器官损伤风险。多次剖宫产术粘连发生率高，手术时间延长。术中输血率28.5%，建议术前通过影像学评估盆腹腔粘连程度，术中轻柔操作，预防副损伤。对于多次剖宫产史孕妇，建议提前准备应对粘连分离困难及出血风险。【推荐意见】多次剖宫产史（≥3次）或严重盆腹腔粘连的剖宫产术导致并发症风险增加和手术时长延长（强推荐，证据质量中）。（2）Ⅱ-Ⅲ度肥胖（BMI≥35）：肥胖增加妊娠并发症风险，肥胖孕妇剖宫产、分娩失败、感染及血栓风险高；其引产、使用缩宫素、引产失败及器械助产率高，因盆腔软组织多、产道窄、阻力大，尤其合并巨大儿时分娩更难。肥胖女性对缩宫素敏感性低，加剧分娩风险。虽肥胖非剖宫产指征，但肥胖孕妇剖宫产率是正常体重者的2倍，手术并发症风险高。术前优化孕妇体重，选择合适的麻醉方式，术后加强切口护理及血栓预防措施。切口感染风险升高3倍，推荐腹部横切口（Pfannenstiel切口）。【推荐意见】Ⅱ-Ⅲ度肥胖孕产妇剖宫产术相关并发症的风险升高（强推荐，证据质量中）。（3）子宫畸形/巨大子宫肌瘤（＞8cm）：中转剖宫产率高达67%，需三维超声精准评估。术前评估肌瘤位置及大小，必要时术中借助超声定位，避免损伤周围组织。【推荐意见】妊娠合并子宫肌瘤的孕妇分娩风险升高，肌瘤直径＞8cm、特殊位置的肌瘤孕妇剖宫产术的操作难度和风险增加（强推荐，证据质量高）。术前通过超声等手段评估子宫畸形类型及胎先露情况，制定个体化的手术方案。【推荐意见】子宫畸形增加分娩时胎先露异常的概率，剖宫产率和风险均增加（强推荐，证据质量低）。 3.特殊场景（1）第二产程中转剖宫产：第二产程中转剖宫产术风险显著增加。由于孕妇和胎儿组织肿胀、胎儿头部位置较深，手术难度增大，易损伤周围器官，导致新生儿窒息、骨折、神经损伤等严重后果。研究显示，中转剖宫产术不良结局发生率为2.52%，血红蛋白下降更明显，输血需求增加，孕产妇创伤并发症风险比第一产程中转剖宫产术高2.57倍。此外，手术助产失败会显著增加孕产妇严重并发症及新生儿不良结局风险。因此，该术式需谨慎评估和处理，以降低手术风险和并发症发生率。对于第二产程停滞或助产失败孕妇，需迅速决策手术，术中轻柔操作，预防周围器官损伤，术后密切监测新生儿状况。【推荐意见】第二产程或阴道助产失败中转剖宫产术手术中发生孕妇和新生儿并发症的风险显著升高（强推荐，证据质量高）。（2）合并盆腹腔感染：术前感染，尤其是临床绒毛膜羊膜炎（CA），显著增加剖宫产术难度和风险。 CA会增加早产、剖宫产、产褥感染风险，还可能引发孕产妇败血症、子宫内膜炎、伤口感染，以及新生儿肺炎、脑膜炎等。感染子宫对缩宫素不敏感，引产失败率高，常需剖宫产。CA孕妇剖宫产术后不良结局及产后输血、感染风险显著增加。术前评估感染程度，合理选用抗生素，术中严格无菌操作，术后密切监测体温和血象，对预防感染扩散至关重要。【推荐意见】手术前已合并盆腹腔感染的剖宫产术手术难度升高，并发症和不良预后风险增加（强推荐，证据质量低）。（3）合并DIC：一旦诊断DIC，立即启动MDT流程，术中维持凝血功能稳定，预防大出血及多器官功能衰竭。【推荐意见】合并DIC的剖宫产术需 MDT联合诊治，一经诊断应尽快终止妊娠，剖宫产术风险高（强推荐，证据质量低）。（4）围死亡期剖宫产（PMCD）：孕妇心脏骤停罕见，发生率约1/12500，主要诱因包括出血、羊水栓塞、心力衰竭等。一旦发生，胎龄≥20周时需立即启动围死亡期剖宫产术（PMCD），争取在心脏骤停后4分钟内开始手术，5分钟内完成分娩。手术需迅速实施，术中进行心肺复苏，必要时行开放式心脏按摩。术后处理需根据母亲情况决定，若母亲无法存活，手术主要目的是挽救胎儿。【推荐意见】孕产妇心脏骤停罕见，必要时立即启动围死亡期剖宫产术（perimortem cesarean delivery，PMCD）流程（强推荐，证据质量中）。二复杂剖宫产术的术前评估、术中管理以及术后监护复杂剖宫产术的管理涉及术前、术中和术后多个环节，需要我们全面、细致地评估和管理。以下是临床管理全流程精要：（一）术前评估：三步法 01 病史与查体重点询问剖宫产史、出血史、合并症（如高血压、糖尿病）。 02 影像学评估 (1)超声：明确胎盘位置、植入深度及血流信号。 (2)MRI：评估子宫瘢痕、盆腹腔粘连及器官侵犯（PAS高危者必查）。 03 多学科会诊（MDT）产科、麻醉科、血库、新生儿科联合制定手术方案。（二）术中管理：四大核心措施 01 生命体征监测持续监测血压、心率、血氧饱和度，警惕子痫或出血性休克。 02 静脉通路与备血开放两条大静脉通路，备红细胞≥4U+血浆400ml（PAS或多次剖宫产者）。 03 止血技术优先 (1)子宫收缩剂：缩宫素20U静注+卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射。 (2)物理止血：B-Lynch缝合、宫腔球囊压迫（有效率＞80%）。 04 新生儿抢救准备提前通知新生儿科，备好气管插管及复苏设备。（三）术后监护 01 防出血每15分钟按压宫底*2小时，监测阴道出血量（＞500ml立即干预）。 02 防感染头孢唑林2g术前30分钟静滴（肥胖者加至3g），术后24小时停用。 03 防血栓术后6小时起低分子肝素（如依诺肝素40mg qd）皮下注射，持续至出院。 04 心理支持术后24小时内沟通手术结果，缓解产妇焦虑情绪。三危急并发症应对指南（一）DIC（弥散性血管内凝血） 01 诊断 PLT＜50*10⁹/L、纤维蛋白原＜1.5g/L、D-二聚体＞5mg/L。 02 处理 (1)补充凝血因子：冷沉淀10U+纤维蛋白原2g静滴。 (2)抗纤溶：氨甲环酸1g静注。 (3)病因治疗：立即终止妊娠，切除子宫（若出血无法控制）。（二）孕产妇心脏骤停（PMCD） 01 黄金5分钟法则骤停4分钟内开腹，5分钟内娩出胎儿。 02 手术要点 (1)腹壁纵切口快速进腹，钝性分离至子宫。 (2)子宫下段横切口或古典式切口娩出胎儿。 (3)不缝合子宫及关腹（若产妇无存活可能）。四临床实践要点总结 01 分层管理根据风险级别选择手术团队（基层医院处理PAS需MDT支持）。 02 技术优化推广自体血回输（减少异体输血需求40%）、术中超声定位胎盘。 03 快速响应建立“产科急救绿色通道”，确保DIC/PMCD病例30分钟内进手术室。参考文献：中华医学会围产医学分会, 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会产科学组.复杂剖宫产手术专家共识（2024）[J]. 中华妇产科杂志, 2025, 60(1): 3-10. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20241014-00552.