指南速递 | SOGC临床实践指南：未足月胎膜早破的诊断和处理（中）

胎膜早破（PROM）指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。PROM作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。根据发生的时间可分为未足月胎膜早破（PPROM)和足月胎膜早破（TPROM)。本文为大家带来由SOGC母胎医学委员会监督发布的未足月胎膜早破（PPROM)的诊断和处理的新版临床实践指南（中），主要展开PPROM诊断和管理的细节建议，可对照本指南（上）的相关内容查看。 PPROM的诊断 PPROM在很大程度上是一种临床诊断，应结合病史、体格检查和选定的实验室标记物。约60%的PPROM患者在没有规律且疼痛的宫缩时，可能表现为阴道 “涌出”清澈液体，连续或间歇性地阴道液体泄漏，或在会阴或阴道口有潮湿感[18]。应行无菌窥阴器检查，以鉴别自发的或诱发的（屏气或咳嗽后）阴道穹窿内的羊水积聚，假阴性率为12%[19]。如果怀疑PPROM，应避免指诊，以降低感染风险，除非怀疑患者处于产程中[20,21]。为提高PPROM诊断的准确性，引入了常规的床边确认试验，并在窥阴器检查时进行硝嗪试验，与阴道pH值（3.8-4.2）相比，羊水pH值更偏碱性（7.0-7.3）[22]，在显微镜下可以看到树枝状或羊齿状结晶，均可显示结果为阳性[23]，结合母亲病史、临床检查和常规检查，准确率为93%[24]。然而，可能会发生与破膜时间过长有关的假阴性，而且由于阴道被血液、尿液、微生物或精液污染，假阳性结果会增加[22-24]。如果床边确诊检查无法证实临床表现，超声检查显示羊水过少或无羊水也会有所帮助，但应谨慎解释，因为液体渗漏可能会因为先露部分的压迫形成动态变化。如果诊断仍不明确，而且诊断的必要性超过了风险，可在超声引导下羊膜腔穿刺，注入靛蓝胭脂红染料作为诊断的金标准[25]。这种方法是侵入性的，且存在感染和胎膜早破的风险，因此不常规进行。为了提高PPROM诊断的准确性，避免治疗不足或过度治疗，在过去的几十年中开发了几种诊断检测方法[24]。评价新的PPROM诊断方法的三项系统综述里包括非常规的“委托”免疫分析试验(胰岛素样生长因子结合蛋白-1[IGFBP-1]和胎盘α微球蛋白-1[PAMG-1])[26-28]。与单独使用硝嗪或蕨类试验相比，两种免疫分析法均显示出较高的准确性，但在可疑病例中无统计学差异[26,27]。三种试验的比较表明，PAMG-1具有较高的准确性[28]。应谨慎考虑这些系统性审查，因为纳入研究的样本量较小，研究都是观察性的，没有可靠的金标准测试来与委托试验进行比较。最近的一项前瞻性多中心研究比较了140例未知胎膜状态患者使用PAMG-1和羊膜腔内注入靛蓝胭脂红染料的疗效。结果表明PAMG-1试验的灵敏度与金标准的相当，为100% (95%可信区间为0.95-0.99)，特异性为99.1% (95%可信区间为0.82-0.99)，阳性预测值为96.3% (95%可信区间为0.82-0.99)，阴性预测值为100% (95%可信区间为0.97-1.0)[29]。尽管成本高昂，但在没有其他诊断方法可用的农村和偏远地区，委托试验应被视为主要诊断检测。摘要说明【1、2】和建议【1、2、3、4】已确认的初步评估一旦诊断PPROM，首先应评估产妇和胎儿的健康状况。这包括评估产妇的生命体征(心率、血压、体温)和症状(宫缩、阴道出血、阴道分泌物的恶臭、腹部或子宫触痛)，实验室检查(白细胞计数、尿培养)，超声胎儿评估(胎儿先露、胎龄、胎儿生物统计学、胎盘和脐带位置、羊水量评估），经阴道宫颈长度测量和生物物理特征（若>28周），以及电子胎儿监测，以监测胎儿宫内状态[30,31]。几个研究报道了单纯宫颈管短(<2cm)或伴有羊水过少与潜伏期较短有关[32-34]。一直报道PPROM患者经阴道评估宫颈是安全的，子宫内膜炎、绒毛膜羊膜炎或新生儿感染的发生率没有显著增加[35,36]。具体而言，一项171例妊娠21+0-33+6周的PPROM患者接受羊膜腔检查的回顾性研究发现，宫颈短(<1.5cm)与羊膜内感染、炎症和7天内分娩的风险增加独立相关，这与羊膜内炎症的存在无关[34]。此外，一项前瞻性研究评估了106例妊娠23+5-33+6周的PPROM单胎妊娠的经阴道查宫颈长度和羊水指数，发现经阴道查宫颈长度>2cm与羊水指数>5相关，预测潜伏期超过7天，敏感性为79%，特异性为83%[37]。尽管GBS阳性PPROM患者的最佳治疗缺乏共识，但在诊断PPROM时，如果患者在过去5周内没有进行过阴道、直肠拭子检查以确定B族链球菌(GBS)定植，则建议进行阴道、直肠拭子检查[38]。建议【5、6】 PPROM的预期管理在没有母儿禁忌症的情况下，应对所有37周前的患者给予期待疗法（图1）[39]。胎儿在宫内成熟每增加一天，新生儿存活率提高约2%，尤其是24- 27周[40]，期待疗法目前包括对住院患者的产程、感染迹象、胎盘早剥、脐带脱垂和胎儿窘迫的监测。然而，对于最佳的管理策略还尚无共识。通过无应激试验和超声检查评估胎儿健康状况；然而，缺乏证据来确定这些测试的时间和频率。一项系统综述发现，只有三项研究比较了PPROM的胎儿评估试验[41]。这三项研究都在美国进行，采用不同的评估方法，排除了meta分析的可能性。这些研究中最大的一项是对135名患者每日行无应激试验或超声生物物理评分，发现这两种测试方法对预测母儿感染或不良新生儿结局都没有很好的敏感性[41]。羊水过少与围产期感染、新生儿呼吸道疾病和分娩潜伏期缩短的风险增加有关；但单独使用时，其预测值较低[42-45]。