最新指南专家解读 | 刘兴会教授：宫颈环扎是与非

2022年2月，英国皇家妇产科医师学院（RCOG）发布了《RCOG指南NO.75宫颈环扎术》，作为该系列指南的第二版，是对第一版以及英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的补充。指南从宫颈环扎术的术前评估、指征、手术方式以及术后的管理进行了循证医学的评价。四川大学华西第二医院刘兴会教授对其进行了详细的解读，为国内产科临床医生提供参考。背景对于宫颈机能不全，目前还没有明确的临床诊断标准，通常用于宫颈生理结构畸形，孕期不能维持宫颈闭合状态的孕妇。最新研究表明，宫颈完整性受多种因素影响，这些因素不仅与宫颈的固有结构有关，还与推动宫颈过早扩张和消失的过程有关。宫颈环扎术有100多年历史，1902年首次对孕中期流产或早产史的女性进行了宫颈环扎术。宫颈环扎术仍然是目前用于减少孕中期流产和早产的预防性干预措施之一。虽然宫颈环扎术可以为宫颈提供一定程度的结构支撑，但它在维持宫颈长度和宫颈粘液栓作为上行感染的机械屏障作用可能更为重要。目前宫颈环扎术缺乏最佳环扎技术、缝线放置的最佳时机、环扎前羊膜穿刺术的作用、环扎术后的管理等方面的共识。基于此，本指南的目的是回顾文献，寻找相关循证医学证据，旨在为减少早产发生提供临床参考。几个术语定义： 1、预防性宫颈环扎：以病史为指征，通常11-14周环扎，适用于无症状孕妇的预防措施； 2、治疗性环扎：以超声为指征，通常14-24周阴道超声评估（排空膀胱），适用于阴道检查未暴露胎膜的无症状孕妇； 3、紧急性宫颈环扎：以体格检查为指征，可在27+6周前进行，适用于阴道检查发现胎膜外露于宫颈外口的抢救措施。 RCOG指南推荐 01 不同指征下的宫颈环扎（一）以病史为指征(预防性宫颈环扎) 推荐1 建议对有3次或3次以上早产史的单胎孕妇进行宫颈环扎术。（1+B）推荐2 若既往少于3次孕中期流产和/或早产史，且无其他危险因素，不建议行宫颈环扎术。（1+B）推荐3 不建议对多胎妊娠进行以病史或超声为指征的宫颈环扎术。（1++B）推荐4 目前尚无证据表明既往妊娠丢失的具体原因是否会有助于决定本次妊娠进行预防性宫颈环扎（如宫颈无痛性扩张、胎膜破裂、宫颈手术史）。（最佳推荐）（二）以超声为指征(治疗性宫颈环扎) 推荐1 妊娠中晚期行超声发现宫颈长度短，且无其他早产高危因素的单胎孕妇，不建议进行宫颈环扎术。（1++B）推荐2 既往有1次及以上孕中期流产或早产病史的单胎孕妇，若孕24周前行超声提示宫颈长度≤25mm，建议行宫颈环扎术。（1++B）推荐3 既往有孕中期流产或早产史但未进行宫颈环扎术的孕妇，建议本次妊娠超声检测，可从此次宫颈环扎术中获益。（2++B）推荐4 超声若提示宫颈呈漏斗状，但宫颈闭合长度﹥25mm，不建议进行宫颈环扎术。（2++C）目前没有研究表明宫颈呈漏斗状与增加早产风险有关，因此仅超声显示宫颈呈漏斗状，不建议进行环扎。推荐5 RCOG首次划分的中危及高危孕妇，基于英国早产儿临床网络（UKPCN）的专家共识推荐经阴道超声监测时间 (1) 高危：﹤12周（初次筛查），16-24周每2-4周进行（二次筛查）； (2) 中危：至少在18-22周内进行一次。 RCOG首次划分的中危及高危孕妇（新增部分） (1) 高危： ❖ 既往有孕中期流产或早产史（孕16-34周）； ❖ 既往胎膜早破(﹤34周)； ❖ 既往接受宫颈环扎术、宫颈切除术； ❖ 子宫畸形、宫腔粘连。 (2) 中危： ❖ 既往中转剖宫产史； ❖ 宫颈广泛切除术（如切除深度＞1cm的环形切除、多次宫颈手术或宫颈锥切术）。（三）以体格检查为指征(紧急性宫颈环扎) 推荐1 与期待治疗/卧床休息比较，紧急环扎术可能延长分娩孕周约34天（CI:18-50天），可能与﹤孕34周早产发生风险下降2倍有关，然而，只有有限的数据支持紧急环扎术降低新生儿死亡率或发病率。（2-B）推荐2 是否采用紧急环扎术，应个体化，在充分尊重夫妻意见基础上，需平衡延长孕周和减少新生而不良结局，高年资产科医生的帮助。（2+D）推荐3 宫颈扩张＞4cm或胎膜脱垂超过宫颈外口可能与宫颈环扎术失败有关。（3 D） 02 围手术期管理（1）术前评估（1）针对紧急环扎术：推荐1 没有证据支持在超声指征和紧急环扎术前常规进行羊膜腔穿刺术。（最佳实践）推荐2 若疑羊膜腔内感染，可进行穿刺术决定是否进行紧急环扎术，因为感染与不良预后有关。（3 D）推荐3 孕妇的WBC和CRP可用于发现绒毛膜炎，但应基于临床情况，在无临床症状的情况下，个体化进行紧急环扎。（2-D）推荐4 紧急环扎术前羊膜腔穿刺可能不会增加﹤28周早产发生危险，但会有其他风险。（2+D）（2）针对非紧急环扎术：推荐1 可增加宫颈撕裂或损伤风险。（1+B）推荐2 环扎线的缝合不增加孕中期流产或早产风险。（1+B）推荐3 不增加PPROM、绒毛膜炎、引产或剖宫产发生风险。（1+B）