指南速递 | SOGC临床实践指南：未足月胎膜早破的诊断和处理（下）

建议【10、11、12】 PPROM和产前皮质类固醇关于皮质类固醇疗程的剂量、时间、孕龄和数量，参考SOGC临床实践指南No.364，产前皮质类固醇治疗改善新生儿结局[78]。现已证明在妊娠240/7-346/7周对早产高危患者进行单疗程的产前皮质类固醇治疗可降低围产期死亡率和发病率，且在分娩内7天内给予治疗可使其效益最大化[78,79]。然而，另一项研究发现，超过一半的PPROM患者在理想的时间之外使用产前皮质类固醇治疗，而且其中大多数接受药物治疗的时间过早[80]。对超过1900例PPROM患者进行17项试验的meta分析证实，与对照组相比，皮质类固醇治疗与围产期脑室内出血和呼吸窘迫综合征的发生率显著降低相关，在坏死性小肠结肠炎、新生儿败血症、5分钟Apgar评分<7和绒毛膜羊膜炎方面，类固醇组和对照组无差异[81]。建议【13】 PPROM与保胎药关于在PPROM患者中使用保胎药的实践模式各式各样，结论是有争议的[82]。没有足够的证据表明PPROM患者使用保胎药有任何好处，新生儿结局也并未改善，这与延长妊娠的结果相矛盾，除非患者正在接受全疗程的(48小时)糖皮质激素或被转移到三级护理中心。Cochrane对包括408例PPROM患者的8项试验的综述显示，与安慰剂相比，保胎药与更长的潜伏期相关(平均差异73小时; 95% CI 20-126; 3次试验，n =198)， PPROM 患者48小时内出生的新生儿较少(RR 0.55; 95%CI 0.32-0.95; 6次试验，n = 354)，但当PPROM发生在妊娠<34周时，5分钟Apgar评分<7，需要通气支持，绒毛膜羊膜炎的风险增加[83]。在引用的综述里，一项研究发现，与安慰剂相比，在没有宫缩的PPROM患者中长时间使用保胎药与更好的围产期结局无关，其潜伏期没有差异[84]。此外，法国一项基于全国人群的前瞻性研究对803例妊娠24-32周的PPROM患者进行了二元分析，证实使用保胎药治疗并没有延长潜伏期或改善孕产妇及新生儿结局[85]。不应将硫酸镁作为保胎药。两项关于硫酸镁预防脑瘫的随机对照试验的二元分析表明，硫酸镁似乎不会影响<32周的PPROM患者的分娩潜伏期[86]，也与早产儿和暴露于绒毛膜羊膜炎的新生儿的神经发育结局的改善无关[87]。建议【14】 PPROM和硫酸镁用于胎儿神经保护关于PPROM患者使用硫酸镁，请参考SOGC临床实践指南第376号，硫酸镁对胎儿的神经保护。当满足孕龄标准时，有临产可能的患者应给予硫酸镁保护胎儿神经[88]。一些研究已证实，在早产的情况下，或预期在接下来的24小时内可能早产时，使用硫酸镁可降低新生儿脑瘫和运动功能障碍的发生率[89]。最近一项包括5917名患者的6项试验的系统综述发现，与未接受硫酸镁治疗的患者相比，使用硫酸镁可降低新生儿脑瘫的发生率(RR 0.68;95% CI 0.54-0.85)[90]。建议【15】 PPROM与分娩时机 PPROM发生时和出生时的胎龄是新生儿近远期预后的主要预测因素，取代了妊娠期延长时羊膜腔内感染这一危险因素[5,10,91]。一项1977-2016年期间进行的12项研究(3617例妊娠和3628名婴儿)的meta分析，评估了妊娠25-37周的PPROM患者妊娠中计划早产与期待治疗相关的新生儿结局[92]。除了早期分娩组绒毛膜羊膜炎的发生率较低外，两种方法新生儿败血症的发生率(RR 0.93; 95% CI 0.66-1.30; 12项研究，3628名新生儿; 证据分级为中度)或经血培养阳性证实的新生儿感染的发生率(RR 1.24; 95% CI 0.70-2.21; 7项研究，2925个新生儿)相似。此外，与期待疗法相比，提前计划分娩与新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿通气、新生儿死亡、子宫内膜炎、新生儿重症监护住院和剖宫产的可能性较高相关。然而，所有的研究都报告了临床怀疑绒毛膜羊膜炎，但没有一项羊膜穿刺术研究证实羊膜腔内感染或组织学绒毛膜羊膜炎的存在。值得注意的是，这些研究没有包括基于PPROM孕龄的亚组分析，因此很难得出有关风险和益处的结论，特别是在孕龄较低时[92]。 MICADO试验包括在妊娠28-32周发生PPROM的一个亚组，在比较期待疗法和早期分娩两种处理方式时，发现新生儿结局没有差异[93]。然而，由于招募困难，试验被中断，结果不够充分，无法得出准确的结论[93]。三项RCT (PPROMEXIL,PPROMEXIL-2和PROMT)的meta分析比较了妊娠340/6-366/7周之间PPROM患者的早期分娩和期待治疗[94]。研究包括2563例妊娠和2572例新生儿，其中1289例妊娠(1291例新生儿)分配给立即分娩组，1274例妊娠(1281例新生儿)分配给期待治疗组[95-97]。新生儿预后不良结局无差异，包括可能或确定的新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎、呼吸窘迫综合征、死产和新生儿死亡(立即分娩组9.6% vs 期待治疗组8.3%; RR 1.20; 95% CI 0.94-1.55)。同样，两组新生儿败血症相似(立即分娩2.6% vs期待治疗3.5%;RR 0.74; 95% CI 0.47-1.15)。与Cochrane综述相似，立即分娩与剖宫产(RR 1.26; 95% CI 1.08-1.47)、新生儿呼吸窘迫综合征(RR 1.47; 95% CI 1.10-1.97)、新生儿入住重症监护病房或特殊护理(RR 1.17; 95% CI 1.11-1.23)的发生率较高相关，但产前出血(RR 0.57; 95% CI 0.34-0.95)和绒毛膜羊膜炎(RR 0.21; 95% CI 0.13-0.35)的发生率较低[94]。对于晚期PPROM，虽然似乎有足够的证据支持期待治疗，但最近两项PROMEXIL试验的二元分析强调了一些增加的风险。一项针对2岁儿童神经发育结果的研究发现，与早期引产相比，期待治疗的神经发育问题更多[98]。另一项研究表明，GBS定植的患者将从立即分娩中获益最多，因为这显著降低了早期新生儿败血症的发生率(期待治疗组为15.2%，立即分娩组为1.8%; RR 0.1 [95% CI 0.01-0.84])。在GBS阴性患者中，早发新生儿败血症的风险较低，在期待治疗和立即分娩之间无显著差异[99]。这些结果与PPROMT亚组分析的结果相反，PPROMT亚组分析没有发现GBS阳性、期待治疗的患者与立即分娩的患者在早发新生儿败血症方面有差异(期待治疗4%vs立即分娩3%; RR 0.9 [95% CI 0.2-4.5])[97]。然而，最近的一项系统综述(包括PPROMT和PROMEXIL试验)证实，对于GBS定植患者，在34 - 36周的PPROM中，立即分娩比期待治疗有更高的临床和成本效益[100]。摘要说明3和建议16 环扎术后的PPROM 尽管PPROM是环扎术相对常见的并发症，发生率高达38%[101]，但PPROM后环扎的处理仍存在争议，目前还没这方面的前瞻性研究。迄今为止唯一一项前瞻性、随机、多中心试验，比较了220/7-326/7周PPROM后保留与拆除环扎，但在二元分析时因人数少而终止[102]。在他们的分析中，作者发现分娩潜伏期、感染或新生儿结局方面没有差异，感染相关的并发症发生率降低与立即拆除环扎相关，但差异无统计学意义。有一些回顾性队列研究（大多样本量较小）发现，关于PPROM后保留环扎的安全性和有效性的结果相互矛盾[103-106]。三篇文献综述试图总结这一问题的现有数据，但结论不一致。Giraldo-Isaza和Berghella建议立即拆除环扎是首选方法，因为产妇发生绒毛膜羊膜炎的风险增加，新生儿败血症死亡的风险增加[105]。而Walsh等人的结论是，在缺乏大型、设计良好研究的情况下，应该根据产妇的临床状况，对PPROM患者进行保留或拆除环扎的决定[104]。在最近的荟萃分析中，Pergialiotis等人指出，目前的证据不足以支持PPROM患者保留宫颈环扎[103]。